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Warum wird Langzeitpflege benötigt? (Mehrfachauswahl möglich)
Dauerhafter Pflegebedarf aufgrund körperlicher Einschränkungen
Fortgeschrittene Demenz oder kognitive Beeinträchtigung
Chronische Erkrankung mit erhöhtem Betreuungsaufwand
Fehlende Betreuung im häuslichen Umfeld
Entlastung der pflegenden Angehörigen
Heimeintritt nach Spitalaufenthalt oder Reha
Soziale Isolation oder fehlende Wohnsicherheit
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Welche pflegerischen Leistungen werden benötigt? (Mehrfachauswahl möglich)
Hilfe bei der Grundpflege (z. B. Aufstehen, Körperpflege, Ankleiden)
Unterstützung im Haushalt (z. B. Einkaufen, Kochen, Reinigung, Wäsche)
Begleitung & Betreuung (z. B. Spaziergänge, Arzttermine, Gespräche)
Alltagsstruktur & Erinnerungshilfen (z. B. Medikamenteneinnahme, Tagesablauf, Demenzbetreuung)
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Wie hoch ist der Pflegebedarf? (bitte auswählen)
- Auswählen -
Gering (teilweise selbstständig, punktuelle Hilfe nötig)
Mittel (regelmässige Hilfe im Alltag erforderlich)
Hoch (umfassende Pflege und Betreuung notwendig)
Sehr hoch (intensive Pflege rund um die Uhr)
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Welche Zusatzangebote sind gewünscht? (Mehrfachauswahl möglich)
Aktivierungs- und Freizeitangebote (z. B. Bewegung, Kreativität, Gedächtnistraining)
Soziale Betreuung / Gesprächsbegleitung
Individuelle Seelsorge / spirituelle Angebote
Integration kultureller / sprachlicher Bedürfnisse
Keine / Weiss nicht
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Finanzielle Situation / Unterstützung notwendig? (Mehrfachauswahl möglich)
Ergänzungsleistungen (EL) werden bezogen oder beantragt
Pflegefinanzierung aktuell selbst getragen
Beratung zur Finanzierung erwünscht
Noch unklar
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Besondere Hinweise oder Bedürfnisse (optional)
Rollstuhlgängigkeit notwendig
Besondere Ernährung (z. B. Diabetes, Allergien)
Sprachliche Betreuung erwünscht
Weitere Wünsche oder Bemerkungen (optional)
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